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今日、あなたはどんな一日を過ごしていますか?

 

時間に追われたり、困難な出来事に頭を悩ませたり、さまざまな気分に振り回されながらも、

 

何とか今日一日を過ごそうと、夢中になっているのではないでしょうか。

 

私たちは、日々を生きることに精一杯です。

 

どんな生命であっても、「生きる」ということはものすごく大変なことです。

 

生きることは「終わりなき戦い」です。

 

必死になって何とか生きているのが、私たちの毎日だと思います。

 

そうまでして私たちが生きているのはなぜでしょうか?

 

それは、「幸福になりたい」と思っているからでしょう。

 

誰であろうと、どんな生き物であろうと、生命は幸福になりたいのです。

 

 

 

ひと言カウンセリング では

 

お話が苦手な方、

 

対面や電話でのカウンセリングに抵抗がある方、

 

受けたいけど忙しくてまとまった時間がない方、

 

環境によりお話することが厳しい方などにご利用頂けるよう

 

LINEトーク(文字でのメッセージ)によるカウンセリングを行っております。

 

文字を打つのが遅いなど心配な事がありましたらお気軽にご相談ください。

 

※LINEによるご相談は匿名受付の為、あなたのこと、あなたの話したことは誰にもわかりません。

 

※メッセージのみで、音声、映像のお取扱いはありません。

 

こんなときはご相談を

 

「家族・友人には話せない」

 

「誰にも言えない」

 

「聴いて欲しい」

 

さまざまな問題を、あなたとともに考え、問題解決をお手伝いいたします。

 

問題解決へ導くときに、「こころ」と「からだ」の両面からアプローチすることが

 

重要だと考えています。どんなに理論的にこうしなければ、とわかっていても

 

悩んでいるときは実際にできないものです。

 

あなたの気持ちを、あなたの身になって傾聴し、

 

あなたの「こころ」と「からだ」の両面からアプローチするとともに、

 

あなたの「こころ」と「からだ」のバランスを整えていきます。

 

お気軽にご利用ください。

 

 

<ご相談受付>

 

@はじめに、LINE友だち追加 をしてください。

 

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以上

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てんかん

てんかんは、突然意識を失って反応がなくなるなどの「てんかん発作」をくりかえし起こす病気ですが、その原因や症状は人により様々で、乳幼児から高齢者までどの年齢層でも発病する可能性があり、患者数も1000人に5人〜8人(日本全体で60万〜100万人)と、誰もがかかる可能性のあるありふれた病気のひとつです(1)。「てんかん発作」は、脳の一部の神経細胞が突然一時的に異常な電気活動(電気発射)を起こすことにより生じますが、脳のどの範囲で電気発射が起こるかにより様々な「発作症状」を示します。しかし症状は基本的に一過性で、てんかん発作終了後は元通りの状態に回復することが特徴です。原因は様々で、脳腫瘍や頭部外傷後遺症などの明らかな原因がある場合は「症候性てんかん」、原因不明の場合は「特発性てんかん」と呼ばれます。治療は適切な抗てんかん薬を服用することで、大部分の患者さんでは発作は抑制され通常の社会生活を支障なくおくれます。一方、抗てんかん薬では発作を抑えることができず、「難治性てんかん」として複数の抗てんかん薬の調整や外科治療などの専門的なてんかん治療を必要とする場合もあります。

【参考文献】

(1)大塚頌子、赤松直樹、加藤天美、他:日本におけるてんかんの実態 日本のてんかん患者数の推定、てんかん研究27巻3号:408-411、2010


「てんかん」とは

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脳の神経細胞(ニューロン)は、その数は数百億ともいわれますが、基本的に電気的活動を行っているため、強い電気刺激により異常で過剰な電気活動(電気発射)を起こす性質があります。「てんかん発作」は、このニューロンの電気発射が外部からの刺激なしに自発的に起こる現象を指し、また「てんかん」は、この「てんかん発作」をくりかえし起こすことを特徴とする病気です。

てんかんは、原因が不明な「特発性てんかん」と、頭部外傷、脳卒中、脳腫瘍、アルツハイマー病など原因が明らかな「症候性てんかん」に分けられ、前者が全体の約6割、後者が残りの約4割を占めるとされます。乳幼児から、小児、学童、思春期、成人、高齢者のいずれの年齢層でも発症しますが、特に小児と高齢者で発症率が高いといわれています。
重症度は千差万別で、小児期に発病し数年に一度程度の発作で成人になれば完治してしまう良性の特発性てんかんがある一方、頻繁に発作をくりかえし様々な脳機能障害が進行する難治の症候性てんかんもあります。しかし全体としては、2/3から3/4の患者さんは抗てんかん薬の服用で発作は止まり、大半の患者さんは支障なく通常の社会生活をおくることができます(2)。また薬で発作が抑制されない場合でも、海馬硬化症や良性の脳腫瘍などのはっきりした病変がある場合は、手術で発作の完治を期待することもできます。

【参考文献】

(2)Brodie MJ, et al.: Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology 78(20):1548-1554,2012


てんかんのサイン・症状

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「てんかん発作」の症状は、脳のどの範囲で異常な電気発射が起こるかにより多彩です。たとえば脳の一部で起こる発作(部分発作)では、後頭葉の視覚野で起これば光がチカチカ見える、手の領域の運動野で起これば手がピクピク動く、側頭葉で起これば前胸部不快感や既視感など、患者さん自身が感じられる様々な症状を示します。一方電気発射が脳全体に広がった場合、意識を消失し動作が止まって応答がなくなる、倒れて全身を痙攣させるなど、患者さん自身は発作の間意識がなくなり周囲の状況がわからない状態となります。また、体の一部あるいは全体が一瞬ピクンと動くミオクロニー発作や、突然体の力が抜けバタンと倒れる脱力発作、あるいは手足や口をもそもそと動かす自動症といわれる発作などもあります。


てんかんの診断と治療

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てんかんは、一旦診断されるとその後長期間服薬を必要とすることが多いため、初期診断で、本当にてんかんなのかどうか、ほかに治療が必要な原因はないのかを見極めたうえで、長期的な治療の見通しを立てることが大切です。小児の良性てんかんでは発作症状などの病歴の聴取だけで診断が可能なこともありますが、てんかん発作をくりかえし起こす場合には、基本的に脳波とMRI検査を行い、てんかんの診断と原因を確認する必要があります。

発作で意識が消失することは、患者さんにとって社会生活上最も大きな障害となる症状で、事故にあう危険はもちろん、就労や就学、あるいは自動車運転などに際し大きなハンディキャップとなります。従っててんかんの治療は、発作をいかに消失させるか、あるいは意識消失を伴う発作の回数をいかに減らせるかが主要な目標となります。具体的な治療方法としては、抗てんかん薬の調整が主ですが、自己判断で薬を中断しないことが、発作を防ぐうえで重要です。また、中には先に述べたとおり外科治療で完治を期待できる場合もあり、早期に適切な診断を行うことも大切なことです。


てんかんをもつ人へのケア

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てんかんをもつ人にとって、発作が起こっている時間は通常数秒から数分間にすぎないため、発作が起こっていないその他のほとんどの時間は普通の社会生活をおくることが可能です。従って、病気の特性を周囲の人がよく理解し、過剰に活動を制限せず能力を発揮する機会を摘み取ることのないよう配慮することも、てんかんをもつ人に対するケアを行う上で大切なポイントです。

またてんかんをもつ人は、小児では発達や就学、成人では就労や自動車運転、女性では妊娠と出産など、生活上のさまざまな問題に対する継続的なサポートを必要としています。また発作の止まらない患者さんでは、くりかえすてんかん発作による脳機能障害や心理・社会面の障害に対するケアも重要で、様々な福祉制度を活用することも求められます。
厚労省の研究班(てんかん診療ネットワーク:http://www.ecn-japan.com/)や学会及び患者会組織(日本てんかん学会:http://square.umin.ac.jp/jes/、日本てんかん協会:http://www.jea-net.jp)のウェブサイトからは、てんかんに関する情報を得ることができます。

 

 

 

 

 

続きを読む≫ 2016/04/14 13:54:14

性同一性障害

女性なのに、自分は「本当は男なんだ、男として生きるのがふさわしい」と考えたり、男性なのに「本当は女として生きるべきだ」と確信する現象を「性同一性障害(gender identity disorder, GID)」と呼びます。このような性別の不一致感から悩んだり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることもあります。

性同一性障害については、まだ理解が進んでいるとはいえず、診断や治療ができる病院も多くはありません。そこで、性同一性障害とはどのような病気であるのか、その症状や治療法、法的側面等について解説します。


性同一性障害とは

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性別を考える2つの側面

性別といえば、男性か女性の2種類に分かれると多くの人たちは単純に考えます。しかし、性別には生物学的な性別(sex)と、自分の性別をどのように意識するのかという2つの側面があります。性別の自己意識あるいは自己認知をジェンダー・アイデンティティ(gender identity)といいます。

多くの場合は生物学的性別と自らの性別に対する認知であるジェンダー・アイデンティティは一致しているため、性別にこのような2つの側面があることには気づきません。しかし、一部の人ではこの両者が一致しない場合があるのです。そのような場合を「性同一性障害」といいます。
つまり、性同一性障害とは、「生物学的性別(sex)と性別に対する自己意識あるいは自己認知(gender identity)が一致しない状態である」と、定義することができます。

ジェンダーとは何か

ここまで「ジェンダー(gender)」という言葉を使ってきましたが、この言葉はいろいろな使われ方をしています。大きく分けて以下の3つがあります。

  1. 生物学的性別を意味する使い方

    形態や機能の上から区別できる雌雄(female, male)のこと(性的二型)を生物学ではジェンダーと呼びます。

  2. 社会的・文化的に形成された性差を意味する使い方

    「人為的・社会的に作られた性差」、「男性が優位であるかのように作られた性差」という立場でジェンダーを把え、社会的・文化的性差の意味で用います。

  3. 性別に対する自己意識、自己認知を意味する使い方

    「自分は男(女)である」、「男(女)として生活することがふさわしい」と感じる性別に関する自己意識(認知)の意味で用います。心理・社会的性別と呼ばれることもあります。

このように「ジェンダー」という言葉は、使われる状況や背景によって意味が大きく異なってきます。性同一性障害について述べている場合には、3番目の「性別に対する自己意識、自己認知」を意味していると考えてください。


性同一性障害でみられる症状

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主な3つの症状

性同一性障害を有する人にみられる症状は、「自らの生物学的性別とジェンダー・アイデンティティが一致しない状態」から生じるものです。しかも、生物学的性別をジェンダーに近づけたいという願望からくる症状として、理解することができます。

  1. 自らの性別を嫌悪あるいは忌避する

    自分の性器が間違っている、成人になれば反対の性器を持つようになるであろうなどと主張したり、自分の性器はなかったらよかったのにと考えることもあります。
    また、2次性徴期には、男性では声変わりがしたり、喉仏が目立ったり、肩幅が広く、筋肉が張ってくる、陰茎が大きくなるなど、女性では体つきが丸みを帯び、月経が発来したり、乳房が膨らむなどの変化が起こります。こうした男らしい、あるいは女らしい体つきになることに対する嫌悪感や忌避の気持ちが強くなります。
    そのために、すね毛をそったり、乳房を晒しで巻き、ふくらみを隠そうとしたりします。これらの症状は、自らのジェンダーにふさわしくない身体症状を嫌悪し、忌避することからくるものです。

  2. 反対の性別に対する強く、持続的な同一感を抱く

    自分の存在そのものを、自らのジェンダーと同一化したいと願い、反対の性別になりたいと強く望みます。そのために、反対の性別の服装(異性装)をしたり、反対の性別としての遊びを好みます。
    男の子の場合、女の子の遊びを好んだり、女の子の服装をしたいと望みます。また、女の子の場合には、男の子のような活発な遊びを好みます。これは、自らのジェンダーにあった生活や遊びをすることが自分の気持ちにしっくりするためです。

  3. 反対の性別としての性別役割を果たそうとする

    日常生活の中でも反対の性別として行動したり、義務を果たしたり、家庭や職場、社会的人間関係でも、反対の性別として役割を果たそうとします。また、言葉遣いや身のこなしなど、様々な点で、反対の性別として役割を演じることを希望し、実際そのように実行します。

性同一性障害と同性愛、服装倒錯症の違い

性同一性障害は、同性愛と混同して考えられることが少なくありませんが、両者はまったく別のことです。すでに述べたように、性同一性障害は、自らの性別に関するジェンダー・アイデンティティの問題です。一方、同性愛は性対象として同性の相手を選ぶことを意味しています。したがって、性同一性障害を有する人の中には、異性愛の人もいれば同性愛、あるいは両性愛の人もいます。

また、性同一性障害では反対の性別の服装をしたり、装飾品を身につける「異性装(服装倒錯症)」がみられます。しかし、異性装をするからといって、性同一性障害とは言えません。
自分の性別とは反対の服装をする人たちは昔から知られており、一般に異性装と呼ばれていました。20世紀の初め頃、異性装をする人達を学術的に服装倒錯症(transvestism)と呼ぶようになりましたが、その後、異性装によって性的快楽を得る人の他に、自らの生物学的性別とは異なるジェンダーを有する人が、反対の性別の服装を身にまとおうとすることが明らかになりました。
このように、異性装をする人たちの中には、性的快感を得るための場合と、反対の性別に帰属することを求める場合があります。性同一性障害では、性的快感を求めるためではなく、自らのジェンダーに合った服装をすることを願うために異性装をします。

性同一性障害の診断について

性同一性障害の診断は次の1から4のステップで行います。

  1. 生物学的性(SEX)の決定

    染色体検査、ホルモン検査、内性器、外性器の検査を行って、生物学的性別は、正常な男女のいずれかの性別であることを証明します。

  2. ジェンダー・アイデンティティの決定

    生育歴、生活史、服装、これまでの言動、人間関係、職業などに基づいて性別役割の状況を調べ、ジェンダーの決定をします。

  3. その上で、生物学的性別とジェンダー・アイデンティティが不一致であることを明らかにします。
  4. その際、次のような除外診断に該当しないことを確認します。

     

       

    • 性分化疾患などの異常はない
    • 精神的障害はない
    • 社会的理由による性別変更の希望ではない

     

なお、染色体の異常などによる性分化の障害(かつての半陰陽など)においてはジェンダーの決定が重要です。それは、性分化疾患では多くの場合、gender dysphoria syndrome(性別違和症候群)といわれるようにジェンダーの問題を有していることが少なくないからです。したがって、性分化疾患は中核的な性同一性障害とは異なりますが、広くジェンダーの障害として対応を必要とします。

これら、性同一性障害の診断は十分な経験を持つ精神科医2名の診断によって確定しますが、もし両者の診断が不一致の場合には3人目の精神科医の診断を求めることになっています。


性同一性障害の治療

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おもな治療法

性同一性障害の治療は、一般に、精神療法、内分泌療法(ホルモン療法)、外科的治療の3段階を順に進めます。

外科手術に進んだ場合でも精神療法や内分泌療法を継続します。

  1. 精神療法

    これまでの生活の中で、性同一性障害のために受けてきた精神的、社会的、身体的苦痛について十分な時間をかけて聞き、いずれの性別で生活するのが本人にとってふさわしいかの決定・選択を援助します。また、選択した性別で生活することを支援することも精神療法の段階で必要なことです。
    精神神経学会ガイドライン第3版では、「精神的サポート」「カミングアウトの検討」「実生活経験」「精神的安定の確認」を精神療法として行うべきことをうたっています。

  2. 内分泌療法(ホルモン療法)

     

    十分な精神療法を行っても自分の性別とジェンダーの不一致に悩み、身体的特徴を少しでもジェンダーに合わせようと希望するとき、ホルモン療法を行います。その際、以下のような点について確認します。

     

       

    • 選択した性別に対する持続的で、安定した適合感があり、第2段階に移行するための条件を満たしていること。
    • 十分な身体診察、必要な検査を行い、ホルモン療法に支障がないこと。
    • ホルモン療法の手技、効果と限界、起こりうる副作用について十分な説明を行い、文書で同意を得ること。
    • 家族、パートナーにもホルモン療法の効果と限界、起こりうる副作用について十分な説明を行い、納得を得る努力をすること。
    • 年齢は満18歳以上であること。(注)
    • ホルモン療法中の乳房切除術も容認する。

    注)2012年(平成24)1月に日本精神神経学会「性同一性障害に関する委員会」は第4版ガイドラインを発表し、その中で、「第2次性徴」を抑えるホルモン療法について言及し、容認した。すなわち、男性、あるいは女性としての体の特徴が顕著になる前に、生物学的性別と反対の性ホルモンを投与し、少しでもジェンダーと身体的特徴の隔たりを少なくしようとするねらいで、投与を開始する年齢も15歳に引き下げることを提言している。

     

  3. 外科的療法

    外性器等に外科的に手を加え、主として反対の性別に近づける治療法を「性別適合手術」(sex reassignment surgery, SRS)と呼びます。
    男性が女性への(Male to Female, MTF)性別適合手術を求めるときには精巣摘出術、陰茎切除術、造膣術ならびに外陰部形成術をします。一方、女性が男性への(Female to Male, FTM)手術を求めるとき、第一段階として卵巣摘出術、子宮摘出術、尿道延長術、ならびに膣閉鎖術を行い、ついで、第二段階として、陰茎形成術を行います。

     

    外科的療法を行うにあたっては、次のような条件を満たす必要があります。

     

       

    • 十分な第1段階(精神療法)ならびに第2段階(ホルモン療法)の治療が行われていること。
    • 十分な第1段階(精神療法)ならびに第2段階(ホルモン療法)の治療にもかかわらず、依然として生物学的性別と性別の自己意識との不一致に悩み、手術療法を強く望んでいること。
    • 精神療法ならびにホルモン療法を通して、選択した反対の性別に対し、持続的で安定した適合感があること。
    • 選択した性別で生活することにともなう身体的な困難、現在の社会的立 場や家庭内で起こる可能性のある問題などに対処できる条件が整っていること。
    • 手術を望むものの性格、薬物依存の有無などの観点から、手術とその結果に対する事態に十分対処できる人格を有していること。
    • 手術を望むものが、手術によって生ずる身体的変化、随伴症状、社会生  活上の変化、家庭や友人との関係、性的問題などを十分理解し、判断していること。
    • 家族や親しい人が手術療法に理解を示していること、とくに両親や配偶者、 時には子供の同意が得られていることが望ましい。
    • あらゆる可能性を考慮して医療チームが手術療法に移ることが適切であると判断したこと。
    • 年齢は満20歳以上であること。

     

性同一性障害を有する人のQOL

性同一性障害を有する人を取り巻く医療的環境や社会的・心理的状況は、現時点では必ずしも整っているわけではありません。たとえば次のような問題があります。

  1. 医療環境の問題

    性同一性障害をはじめとする性別違和を持つ人たちに対する医療的対応は、現時点では必ずしも十分とはいえません。
    その一つは専門とする医療施設が少ないこと、専門医が少ないことが挙げられます。とくに性同一性障害の診断と治療は複数の診療科の連携を必要とするために、一層対応できる施設に限りがあるのが現状です。また、内分泌療法、外科的治療に対する保険適応がまだなく、今後の課題となっています。
    このような医療環境の整備には「Gid(性同一性障害) 学会」「日本精神神経学会」「性同一性障害に関する委員会」などが積極的に活動し、努力しています。

  2. 法的整備

     

    反対の性別で生活しようとするとき、障害になるのが、名前の問題や戸籍上の性別表記の問題です。

     

       

    • 名前の変更(改名)

       

      性同一性障害による改名を行うためには家庭裁判所の審判を経て、許可される必要があります(戸籍法第107条の2)。後に述べる「特例法」が施行されてからは、性同一性障害による改名は比較的認められやすくなりました。(浅野杏子:戸籍の名および性別の変更に関する法的手続き.山内俊雄、松原三郎編集「精神科医のためのケースレポート・医療文書の書き方」p321―330、2011 中山書店)

    • 性別の変更

       

      性同一性障害を有する人が、外科的治療を行い、外見的には反対の性別に限りなく近づいたとしても、自らの所属する「戸籍上の性別」が変更されないと、手術を受けた人のQOLは高まらないことになります。そこで、国は「性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律」(※)を制定しました(平成15年7月10日)。

       

     

※)「性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法律」

家庭裁判所は、性同一性障害者であって次の各号のいずれにも該当する者について、その者の請求により、性別の取扱いの変更の審判をすることができる。

  • 20歳以上であること
  • 現に婚姻をしていないこと
  • 現に子がいないこと
  • 生殖腺がないこと又は生殖腺の機能を永続的に欠く状態にあること
  • その身体について他の性別に係る身体の性器に係る部分に近似する外観を備えていること

この法律は、2004年(平成16)7月から施行されました。その後、2008(平成20)年に、これらの条項のうち、「現に子がいないこと」を「現に未成年の子がいないこと」と変更され、平成20年12月18日に施行されました。

性別に関する特例法が施行された平成16年7月から平成23年度までに、申し立て受け付けは総計2936件でしたが、そのうち、裁判所で認められた性別変更(更正)は2847件でした(「日本性同一性障害と共に生きる人々の会」調査)。
以上のように、わが国では性同一性障害の外科療法が先行する中で、医療や社会制度の環境整備が遅れておりましたが、日本精神神経学会、GID学会、「日本性同一性障害と共に生きる人々の会」などの努力により、少しずつ環境が整ってきています。

 

 

 

 

 

 

続きを読む≫ 2016/04/14 13:52:14

発達障害

発達障害は、生まれつき脳の発達が通常と違っているために、幼児のうちから症状が現れ、通常の育児ではうまくいかないことがあります。成長するにつれ、自分自身のもつ不得手な部分に気づき、生きにくさを感じることがあるかもしれません。

ですが、発達障害はその特性を本人や家族・周囲の人がよく理解し、その人にあったやり方で日常的な暮らしや学校や職場での過ごし方を工夫することが出来れば、持っている本来の力がしっかり生かされるようになります。


「発達障害」とは

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生まれつきの特性で、「病気」とは異なります

発達障害はいくつかのタイプに分類されており、自閉症、アスペルガー症候群、注意欠如・多動性障害(ADHD)、学習障害、チック障害などが含まれます。

これらは、生まれつき脳の一部の機能に障害があるという点が共通しています。同じ人に、いくつかのタイプの発達障害があることも珍しくなく、そのため、同じ障害がある人同士でもまったく似ていないように見えることがあります。個人差がとても大きいという点が、「発達障害」の特徴といえるかもしれません。

自閉症スペクトラム障害とは

現在の国際的診断基準の診断カテゴリーである広汎性発達障害(PDD)とほぼ同じ群を指しており、自閉症、アスペルガー症候群、そのほかの広汎性発達障害が含まれます。症状の強さに従って、いくつかの診断名に分類されますが、本質的には同じ1つの障害単位だと考えられています(スペクトラムとは「連続体」の意味です)。典型的には、相互的な対人関係の障害、コミュニケーションの障害、興味や行動の偏り(こだわり)の3つの特徴が現れます。

自閉症スペクトラム障害の人は、最近では約100人に1〜2人存在すると報告されています。男性は女性より数倍多く、一家族に何人か存在することもあります。

注意欠如・多動性障害(ADHD)とは

発達年齢に見合わない多動‐衝動性、あるいは不注意、またはその両方の症状が、7歳までに現れます。学童期の子どもには3〜7%存在し、男性は女性より数倍多いと報告されています。男性の有病率は青年期には低くなりますが、女性の有病率は年齢を重ねても変化しないと報告されています。

学習障害(LD)とは

全般的な知的発達には問題がないのに、読む、書く、計算するなど特定の事柄のみがとりわけ難しい状態をいいます。有病率は、確認の方法にもよりますが2〜10%と見積もられており、読みの困難については、男性が女性より数倍多いと報告されています。


発達障害のサイン・症状

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自閉症スペクトラム障害

1歳を過ぎた頃からサインが現れます

典型的には1歳台で、人の目を見ることが少ない、指さしをしない、ほかの子どもに関心がない、などの様子がみられます。対人関係に関連したこのような行動は、通常の子どもでは急速に伸びるのと違って、自閉症スペクトラム障害の子どもでははっきりしません。保育所や幼稚園に入ると、一人遊びが多く集団行動が苦手など、人との関わり方が独特なことで気づかれることがあります。

言葉を話し始めた時期は遅くなくても、自分の話したいことしか口にせず、会話がつながりにくいことがしばしばあります。また、電車やアニメのキャラクターなど、自分の好きなことや興味のあることには、毎日何時間でも熱中することがあります。初めてのことや決まっていたことの変更は苦手で、なじむのにかなり時間がかかることがあります。

成長するにつれ症状は変化し、人それぞれに多様化します

思春期や青年期になると、自分と他の人との違いに気づいたり、対人関係がうまくいかないことに悩んだりし、不安症状やうつ症状を合併する場合があります。就職してから初めて、仕事が臨機応変にこなせないことや職場での対人関係などに悩み、自ら障害ではないかと疑い病院を訪れる人もいます。子どもの頃に診断を受け、周囲からの理解を受けて成長した人たちの中には、成長とともに症状が目立たなくなる人や、能力の凸凹をうまく活用して社会で活躍する人もいます。

注意欠如・多動性障害(ADHD)

7歳までに、多動−衝動性、あるいは不注意、またはその両方の症状が現れ、そのタイプ別の症状の程度によって、多動‐衝動性優勢型、不注意優勢型、混合型に分類されます。

小学生を例にとると、多動‐衝動性の症状には、座っていても手足をもじもじする、席を離れる、おとなしく遊ぶことが難しい、じっとしていられずいつも活動する、しゃべりすぎる、順番を待つのが難しい、他人の会話やゲームに割り込む、などがあります。
不注意の症状には、学校の勉強でうっかりミスが多い、課題や遊びなどの活動に集中し続けることができない、話しかけられていても聞いていないように見える、やるべきことを最後までやりとげない、課題や作業の段取りが下手、整理整頓が苦手、宿題のように集中力が必要なことを避ける、忘れ物や紛失が多い、気が散りやすい、などがあります。
多動症状は、一般的には成長とともに軽くなる場合が多いですが、不注意や衝動性の症状は半数が青年期まで、さらにその半数は成人期まで続くと報告されています。また、思春期以降になってうつ症状や不安症状を合併する人もいます。

学習障害(LD)

全般的な知的発達には問題がないのに、読む、書く、計算するなど特定の事柄のみが難しい状態を指し、それぞれ学業成績や日常生活に困難が生じます。こうした能力を要求される小学校2〜4年生頃に成績不振などから明らかになります。その結果として、学業に意欲を失い、自信をなくしてしまうことがあります。


治療について

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自閉症スペクトラム障害

幼児期に診断された場合には、個別や小さな集団での療育を受けることによって、コミュニケーションの発達を促し、適応力を伸ばすことが期待できます。また、療育を経験することによって、新しい場面に対する不安が減り、集団活動に参加する意欲が高まります。言葉によるコミュニケーションに頼りすぎず、視覚的な手がかりを増やすなどの環境面の工夫をすれば、子どもの不安が減り、気持ちが安定し、パニックが少なくなることが期待できます。

早期に診断することは、親が子どもをありのままに理解し、その成長を専門家のサポートとともに見守っていくことに役立ちます。自閉症を治す薬はありませんが、睡眠や行動の問題が著しい場合には、薬の服用について医師と相談してみるのもよいかもしれません。
思春期以降になって不安症状やうつ症状が現れた場合には、抗不安薬や抗うつ薬を服用すると改善することがありますが、その場合にも、症状が現れる前に過度なストレスがなかったか、生活上の変化がなかったか等、まず環境調整を試みることが大事です。
また、幼児期から成人期を通して、身近にいる親や配偶者が本人の特性を理解していることがとても重要です。それによって本人が安心するだけでなく、親から教師、上司などに対し特性を伝えることによって、本人にふさわしい学校や職場環境が整い、支援の輪が広がっていきます。
成人を対象とした対人技能訓練や認知リハビリテーションを行っている施設は少ないですが、対人関係上の問題への対処方法を身につけるには有効です。地域の発達障害者支援センターが、自閉症スペクトラム障害者を対象にしたグループ活動を行っていることがあります。

注意欠如・多動性障害(ADHD)

幼児期や児童期に診断された場合には、薬物療法と行動変容、そして生活環境の調整が行われることが多いです。薬物療法としては、脳を刺激する治療薬であるアトモキセチンや塩酸メチルフェニデートという薬がおもに用いられます。どちらも脳内の神経伝達物質であるノルアドレナリンやドーパミンの不足を改善する働きがあります。現在のところ、日本では成人のADHDの人が服用できる治療薬はありませんが、将来は成人への処方も認められる可能性があります。

生活環境の調整としては、勉強などに集中しないといけないときには本人の好きな遊び道具を片づけ、テレビを消すなど、集中を妨げる刺激をできるだけ周囲からなくすことが重要です。また、集中しないといけない時間は短めに、一度にこなさなければいけない量は少なめに設定し、休憩をとるタイミングをあらかじめ決めておくことも効果的です。
自閉症スペクトラム障害と同様、親をはじめとする家族がADHDに対する知識や理解を深め、本人の特性を理解することが、本人の自尊心を低下させることを防ぎ、自分を信じ、勉強や作業、社会生活への意欲を高めることにつながります。

学習障害(LD)

学習障害の子どもに対しては、教育的な支援が重要になります。読むことが困難な場合は大きな文字で書かれた文章を指でなぞりながら読んだり、書くことが困難な場合は大きなマス目のノートを使ったり、計算が困難な場合は絵を使って視覚化するなどのそれぞれに応じた工夫が必要です。親と学校とが、子どもにある困難さを正しく理解し、決して子どもの怠慢さのせいにしないで、適切な支援の方法について情報を共有することが大事です。

 

 

 

 

 

 

続きを読む≫ 2016/04/14 13:51:14

パーソナリティー障害

パーソナリティ障害は、大多数の人とは違う反応や行動をすることで本人が苦しんでいたり、周りが困っているケースに診断される精神疾患です。認知(ものの捉え方や考え方)や感情、衝動コントロール、対人関係といった広い範囲のパーソナリティ機能の偏りから障害(問題)が生じるものです。注意したいのは、「性格が悪いこと」を意味するものではないということです。

パーソナリティ障害には、他の精神疾患を引き起こす性質があります。パーソナリティ障害と合併したほかの精神疾患が前面に出ることが多いので、パーソナリティ障害は背後から悪影響を及ぼす黒幕のような病気だということができます。
治療を進めるためには、患者と治療スタッフとが協力して問題を認識し、対策を検討するという作業が重要です。最近の研究からも、この障害は経過中に大きく変化する、治療によって改善する可能性が高いものと考えられるようになっています。


「パーソナリティ障害」とは?

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パーソナリティ障害の定義は、「その人の属する文化から期待されるものより著しく偏った内的体験および行動の持続的パターンであり、ほかの精神障害に由来しないもの…」とされています。 (世界保健機構の精神疾患の診断基準(ICD-10)やアメリカ精神医学会の診断基準(DSM-IV-TR 2000)による)。

これを「パーソナリティそのものが病的である」と解釈したり、いわゆる「性格が悪いこと」と混同したりしてはいけません。パーソナリティ障害は、心理学的な意味のパーソナリティとも、一般的な意味の「個性」に近いパーソナリティとも性質が異なるものです。この障害は、治療によって徐々に改善することが期待できる精神疾患です。
パーソナリティ障害にはいくつかのタイプがあり、アメリカ精神医学会の診断基準で10種、世界保健機構の診断基準で8種があげられています。アメリカ精神医学会の診断基準では大きく分けて、次の3つに分類されています。括弧内にそれぞれの特徴を記します。

  • A群(奇妙で風変わりなタイプ)

     

       

    • 妄想性パーソナリティ障害 (広範な不信感や猜疑心が特徴)
    • 統合失調質パーソナリティ障害 (非社交的で他者への関心が乏しいことが特徴)
    • 統合失調型パーソナリティ障害* (会話が風変わりで感情の幅が狭く、しばしば適切さを欠くことが特徴)

     

  • B群 (感情的で移り気なタイプ)

     

       

    • 境界性パーソナリティ障害 (感情や対人関係の不安定さ、衝動行為が特徴)
    • 自己愛性パーソナリティ障害* (傲慢・尊大な態度を見せ自己評価に強くこだわるのが特徴)
    • 反[非]社会性パーソナリティ障害 (反社会的で衝動的、向こうみずの行動が特徴)
    • 演技性パーソナリティ障害 (他者の注目を集める派手な外見や演技的行動が特徴)

     

  • C群 (不安で内向的であることが特徴)

     

       

    • 依存性パーソナリティ障害 (他者への過度の依存、孤独に耐えられないことが特徴)
    • 強迫性パーソナリティ障害 (融通性がなく、一定の秩序を保つことへの固執(こだわり)が特徴)
    • 回避性[不安性]パーソナリティ障害 (自己にまつわる不安や緊張が生じやすいことが特徴)

     

※ICD-10で該当するタイプの名称を大括弧内に示す。*印はICD-10にないもの。なお、ICD-10では、境界性パーソナリティ障害は情緒不安定性パーソナリティ障害の下位分類のひとつである情緒不安定性パーソナリティ障害境界型と位置づけられている。

これらのパーソナリティ障害の共通の特徴としては、発達期から(遅くとも思春期から成人期早期から)その徴候が認められること、認知、感情、衝動コントロール、対人関係といったパーソナリティ機能の広い領域に障害が及んでいること、その徴候が家庭や職場など広い場面で見受けられるなどを挙げることができます。


パーソナリティ障害の頻度、臨床的特徴

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アメリカの研究では、人口の15%の人がパーソナリティ障害であると報告されています (Grantら2004)。しかし治療につながる例は少なく、実際に医療機関を受診するのは、他の精神障害を合併しているケースがほとんどです。

他の精神障害の合併については、境界性、反社会性パーソナリティ障害と薬物依存、回避性、依存性パーソナリティ障害とうつ病、回避性パーソナリティ障害と社交不安障害など、とくに結びつきが強い組み合わせがあることが知られています。
医療機関を受診するケースが最も多いのは、若い女性に多くみられる境界性パーソナリティ障害です。境界性パーソナリティ障害の方は、しばしば自殺未遂や自傷行為を行うことがあるので、救急医療機関につながるケースも少なくないようです。
パーソナリティ障害の原因は、まだ十分に明らかになっていません。しかし現在急ピッチで解明が進められていて、生物学的特性や発達期の苦難の体験が関連していることがわかっています。たとえば、衝動的な行動パターンは中枢神経系を制御する神経伝達物質であるセロトニンが作用している神経系の機能低下によるものだと考えられています。また、養育者が身近にいられなかったなどの養育環境が不十分だったことや、養育期につらい体験をしたことなどが、発症と関連しているともいわれています。


治療・予後について

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パーソナリティ障害の治療には、比較的長期にわたって患者と治療者が協力して努力を続けることが欠かせません。そこでは、どんなことが問題になっているのかということや、その対策について一緒に検討します。ここではとくに、患者が積極的に治療に参加することが大切です。

治療では、支持的精神療法、認知行動療法、精神分析的精神療法などの精神療法(orカウンセリング)が行われます。境界性パーソナリティ障害に対する治療プログラムが科学的に有効であることがわかり、効果の高い治療法も開発され、実際の治療に活かされています。
薬物療法では、感情調整薬や選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や少量の抗精神病薬がパーソナリティ障害の症状を軽くするのに有効であることがわかっています。また、合併しているほかの精神疾患の治療も重要です。
かつては、パーソナリティ障害はなかなか変化せず、長期間にわたって患者を苦しめると考えられてきました。しかし最近の研究では、パーソナリティ障害の特徴の多くは、年齢とともに徐々に軽快することが明らかにされています。また、治療によって回復が早くなると考えられるようになっています。

 

 

 

 

 

 

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認知症

認知症とは

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認知症とは「生後いったん正常に発達した種々の精神機能が慢性的に減退・消失することで、日常生活・社会生活を営めない状態」をいいます。

つまり、後天的原因により生じる知能の障害である点で、知的障害(精神遅滞)とは異なるのです。 今日、認知症の診断に最も用いられる診断基準のひとつが、アメリカ精神医学会によるDSM-IVです。各種の認知症性疾患ごとにその定義は異なりますが、共通する診断基準には以下の4項目があります。

DSM-Wによる認知症の診断基準

  • 多彩な認知欠損。記憶障害以外に、失語、失行、失認、遂行機能障害のうちのひとつ以上。
  • 認知欠損は、その各々が社会的または職業的機能の著しい障害を引き起こし、病前の機能水準から著しく低下している。
  • 認知欠損はせん妄の経過中にのみ現れるものではない。
  • 痴呆症状が、原因である一般身体疾患の直接的な結果であるという証拠が必要。

もっとも近年では、認知症早期診断の進歩により、こうした診断基準を満たす状態は、かなり進行した認知症であり、早期治療にはつながらないという意見があります。そこで、早期診断を可能にする新たな診断基準も作成されています。

認知症の原因としてはアルツハイマー病が最も多いとされますが、様々な疾患が認知症の原因になりえます。とくに、中枢神経系に病巣をもつ次の疾患が代表的です。

  • ピック病など前頭側頭型認知症は、記憶障害よりも性格・行動面の変化が目立ちます。
  • レビー小体型認知症は、アルツハイマー病とパーキンソン病の特徴を併せもつ疾患です。
  • 脳血管性認知症には様々なタイプがありますが、その診断には認知症状態・脳血管疾患の存在、認知症症状が現れることと脳血管障害発症の時間的関連性が必要となります。
  • 治りうる認知症、つまり可逆性認知症もあります。うつ病の仮性認知症と薬物惹起性の認知症様状態が有名です。
  • スピロヘータ、HIVウイルス、プリオンなどによる感染症が認知症の原因となることもあります。

ところで今日、軽度認知障害という用語がアルツハイマー病など認知症の前駆状態を意味する状態という意味で使われるようになっています。その代表がMild Cognitive Impairment(MCI)です。

この状態での診断が注目される背景には、新たな治療法開発にともなって認知症の早期診断が重要になったことがあります。前述のように従来の標準的な認知症の診断基準に示された項目を満たすようになった段階は、けっして早期とはいえないのです。そこで、認知症最初期の特徴を明らかにすることが必要になり、MCIが注目されるようになったのです。


患者数

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従来の調査結果1)を表2に示しました。

我が国の主な疫学調査による痴呆の有病率

概要は次のようにまとめられます。認知症の最大の危険因子は加齢です。65〜69歳での有病率は1.5%ですが、以後5歳ごと倍に増加し、85歳では27%に達します。現時点で、我が国の65歳以上の高齢者における有病率は8〜10%程度と推定されています。 過去と現在、未来におけるわが国の推定認知症患者数を図1に示しました。

認知症を有する高齢者人口の推移

現時点(2010年)では200万人程度といわれてきましたが、専門家の間では、すでに65歳以上人口の10%(242万人程度)に達しているという意見もあります。今後、高齢者人口の急増とともに認知症患者数も増加し、2020年には325万人まで増加するとされます1)

わが国の認知症の原因疾患は、1980年代まで脳血管性が最多とされましたが、近年の疫学研究はアルツハイマー病が最も多いとする傾向にあります。性差については、アルツハイマー病は女性に、脳血管性は男性に多いとされます。最近注目される若年性認知症については、正しくは18歳以降44歳までに発症する認知症を若年期認知症と呼び、45歳以降64歳で発症するものを初老期認知症と呼びます。2006年から2008年にかけて、全国の5県2市で若年性認知症に関する疫学調査が実施されました2)。得られたデータをもとに推定された18〜64歳人口における10万対の患者数は47.6人(95%信頼区間:45.5-49.7)で、男性57.9人、女性36.7人と、男性に多い傾向が認められました。全国における患者数は3.78万人(95%信頼区間:3.61-3.94万人)と推定されました。
また認知症の原因疾患としては、脳血管性認知症が最多でした。そしてアルツハイマー病、頭部外傷後遺症、そして前頭側頭葉変性症と続いています。


原因・発症の要因

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多くの認知症性疾患では、その原因は不明です。しかし、脳血管性のものは比較的わかりやすく、アルツハイマー病についても、確定したわけではないものの深く研究されています。

脳血管性のうち、わが国に最も多いタイプに広範な梗塞・不全軟化があります。このタイプは、大脳深部の白質線維の連絡機能が断たれることで認知症症状が出現します。大脳の表面付近の梗塞に起因する例では、梗塞巣の容積が100mLを超えると認知症の発現頻度が増加します。また海馬、視床、尾状核など重要な脳構造に梗塞を生じると、それが限局性であっても高次脳機能障害をきたすことがあります。

アルツハイマー病の病因は不明です。しかし、病理学的な特徴とされる老人斑を構成するアミロイドβ(Aβ)にその原因を求める考えが主流になっています。つまりAβの切り出し、凝集に始まるプロセスに起因して神経原線維変化を生じ、さらに神経細胞死へと至るという考え方です。これをアミロイドカスケード説といいます。このAβ中心説に対して、神経原線維変化を構成するリン酸化されたタウに注目する立場も有力です。
そのほかの認知症のうち、レビー小体型認知症と前頭側頭葉変性症については、鍵となる脳内構造物が明らかになりつつあります。これによって原因解明が期待されています。
なお、スピロヘータ、ウイルス、プリオンなどの感染性因子により、神経細胞が傷害されて起こる認知症があります。たとえば脳梅毒ともいわれる進行麻痺、エイズ脳症、狂牛病などです。


症状

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どの認知症にも共通する症状は、中心的な記憶などの認知機能障害と、かつては辺縁症状と呼ばれた行動異常・精神症状に大別されます。前者では、記憶障害(新しい情報を学習したり、以前に学習した情報を思い出したりする能力の障害)が基本になります。それに失語、失行、失認、実行機能の障害も重要です

記憶面

記憶力の中でもとくに記銘力障害、いい換えれば「さっきのことが思い出せない」ことが目立ちます。たとえば「夫婦で会話中に電話が鳴ったので、奥さんがそれに対応して数分後に再び席についた。そこで先刻の話題に戻ろうとしても、ご主人はその内容を思い出せなかった」というような例が典型です。また、すでに冷蔵庫にたくさん入っている食品を繰り返して買うような記憶障害の現れ方も少なくありません。

いわゆる失語、失行、失認

失語とは、言葉の理解ができないこと、しゃべりたい言葉がしゃべれないことです。失行とは、運動機能に関する障害はないのに、意味のある動作、たとえば「くわえたタバコにライターの火をつけること」ができないような障害をいいます。失認とは、感覚に関した機能は損なわれていないのに、対象を正しく認知・認識できないことです。よくあるのは、方向感覚の悪さ、何度も行ったことのある娘の自宅を訪ねようとして道に迷うような例です。

実行機能障害

計画をしてその準備をし、首尾よくこなしてゆく能力、いい換えると「段取り能力」のことを実行機能といいます。そのような障害の典型例として、女性なら、料理のレパートリーが減り、限られたメニューを繰り返しつくる傾向がみられます。

認知症の精神症状・行動異常

多くの家族は、記憶など認知機能の障害ではなく、こうした問題ゆえに受診を決心されます。暴言・暴力、徘徊・行方不明、妄想などが問題になりやすいものです。こうした問題は数カ月から数年にわたって持続し、在宅介護ができなくなる直接因になりがちです。なお、それぞれの認知症性疾患には特徴的な症状があります。たとえばレビー小体型認知症では特徴的な幻視や寝ぼけ症状、ピック病なら万引きなど反社会的などが特徴的です。


治療法

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現時点での認知症の治療薬とは、基本的にアルツハイマー病に対するものです。なお、脳血管障害の治療薬は多いのですが、脳血管性認知症自体を対象にする薬剤はありません。

アルツハイマー病には、塩酸ドネペジルなど抗コリンエステラーゼ阻害薬が有効です。また、適応は今のところありませんが、レビー小体型認知症には有効なことがあります。 もっともアルツハイマー病に対する塩酸ドネペジルは、あくまで対症療法薬であって、多少進行を抑えるにすぎないのです。さらに本剤は、そのほかの変性性認知症には無効です。 なお従来、代表的な可逆性認知症とされてきた正常圧水頭症については、脳外科的なシャント術の有効性が示されています。

認知症を根治できる薬物療法が存在しない現状では、効果的な非薬物療法により薬物療法を補って治療効果を高める必要があります。認知症への心理・社会的な治療アプローチ(非薬物療法)の標的は、認知、刺激、行動、感情、の4つに分類されます。有名な回想法は、認知症患者さんでも比較的保たれている長期記憶を生かせることや、一人ひとりの経験や思いを尊重できることから注目されています。 認知症の精神症状・行動異常の中には、対応の仕方で改善できるものもあれば、どうしても薬物に頼らざるをえないものもあります。
忘れてならないのは、デイケアなど各種の非薬物治療も不可欠だということです。これに関しては、日々の介護で心身ともに疲れきっている介護者への介護という視点も大切です。そのためには、介護保険など社会的支援制度の概要を知る必要があります。


経過

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これまでアルツハイマー病に代表される認知症の臨床経過は、初期、中期、末期に分けて説明されてきました。最近では早期、さらに前駆期が注目されるようになってきました。ここではアルツハイマー病を例に挙げ、その経過を記載してみます。

最初期とは、記憶に限定した認知障害を認める時期です。生活面では「いいたい言葉が出てこない」「やる気がない」といった問題、あるいは仕事や家事における慎重さや注意の不足が指摘されがちです。

次第に記憶障害が明らかとなります。普通は過去の記憶は保たれているのに、新たに何かを覚えることができないのが特徴的です。また他人の言うことを理解するのが難しくなったり、会話内容が空虚になったりしがちです。多くの例で最も問題になるのが精神症状かもしれません。妄想、焦燥、不穏、うつなどの症状が徐々に現れてきます。また日常生活上の機能、たとえば運転、買い物、食事の支度などにおける障害が着実に進行します。いつしか記憶障害は、過去の重要な出来事にも及んでいきます。 
認知症症状が重度になる頃には、身体面ではやせが進むとともに、運動機能にも支障をきたし、いつも失禁するようになります。衰弱が徐々に進むとともに様々な病気にかかりやすくなり、これが最終的に死に結びつくのです。死因としては、嚥下性肺炎や尿路感染に由来する敗血症などが多いとされます。


患者さんと家族や周囲の方へのアドバイス

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認知症、とくにアルツハイマー病には、「これをすれば進行が止まる」という妙法はありません。しかし、認知症予防という面において多少とも有効性が実証されている食事と運動があります。

食事関係

食事関連で注目されてきたものに、抗酸化物質(ビタミンE、ビタミンC、βカロチン)があります。これらの物質は、酸化による傷害から体を守ります。また脂質については、飽和脂肪酸ではなく不飽和脂肪酸が健康一般にも認知機能にもよいことが常識化しつつあります。とくに魚油に含まれるω-3系の長鎖不飽和脂肪酸は、血栓予防、抗炎症作用、降圧作用、インスリン感受性への作用など多くの効果を有しています。事実、魚の摂取量が多いとアルツハイマー病予防効果をもつとした報告があります(図2)。

もっとも、最近では大切なのは個々の栄養素の多寡ではないとする意見もあります。むしろ摂取する食物の種類・数と総合バランスこそ大切だとする意見です。

運動

多くの身体疾患に対して運動がもつ効果はよく知られています。中には身体の活動性が高いと2〜5年も長生きすると報告したものもあります。 身体活動が低いことは、アルツハイマー病の危険因子だと指摘されてきました。中年期の活動性の高さはアルツハイマー病に対して防御的に働くという知見もあります。このような運動が効果をもつメカニズムとしては、直接的には脳血流の増加作用が考えられています。また、神経成長因子への刺激や、脂質、ホルモン、インスリン、あるいは免疫機能を介する作用も想定されています。

アルツハイマー病の防御・促進因子


研究の状況

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期待の新治療薬

今のところ、根本的治療法が期待できるのはアルツハイマー病治療薬に限られています。現時点でとくに期待されるものにβ-セクレターゼ阻害薬、γ-セクレターゼ阻害薬、ネプリライシン、アミロイドの抗原もしくは抗体療法があります。これらはいずれも、この病気の本体とみなされる老人斑を構成するアミロイドβの除去をめざすものです。

なお最近、注目され話題になった治療薬にDimebonがあります。これについては、米国での治験が2010年3月に失敗に終わり、現時点では治療効果はないものと考えられています。

Alzheimer Disease Neuroimaging Initiative(ADNI)とは

アルツイマー病の根本的治療法の開発に欠かせない治験を進めるには次のような重大な問題点があります。

a)臨床症状のみによる評価法では結果にばらつきが大きく、効果判定が不確実
b)軽度認知障害(MCI)や軽症アルツハイマー病を対象とする治験には、長い期間と莫大な費用が必要
c)根本治療薬の効果判定には、疾患の本質を反映するマーカーが不可欠
つまりアルツハイマー病の発症・進行過程を確実に反映する客観的評価法の確立が求められるのです。 そこで米国では、2005年からAlzheimer Disease Neuroimaging Initiative(ADNI)がスタートしました。ADNIでは、核磁気共鳴画像法(MRI)を用いた脳容積測定、ポジトロン断層法(PET)による機能画像評価などの神経画像イメージングと、血液・脳脊髄液などのバイオマーカー測定が継続して行われます。これにより、MCIからアルツハイマー病への進行を正確かつ客観的に評価する方法を策定し、根本治療薬の臨床治験に役立てることをめざしているのです。

【参考文献】

1) 下方浩史.我が国の疫学統計.日本臨床 増刊号 痴呆症学3 2004;62増刊号4:121-125
2) 朝田隆.厚生労働科学研究費補助金 長寿科学総合研究事業 若年性認知症の実態と基盤整備に関する研究 平成20年度 総括・分担研究報告書、2009

 

 

 

 

 

続きを読む≫ 2016/04/14 13:49:14

解離性障害

解離性障害は、自分が自分であるという感覚が失われている状態といえるでしょう。たとえば、ある出来事の記憶がすっぽり抜け落ちていたり、まるでカプセルの中にいるような感覚がして現実感がない、いつの間にか自分の知らない場所にいるなど、様々な症状があります。

こうした中で、自分の中にいくつもの人格が現れるものを多重人格障害(解離性同一性障害)といいます。ある人格が現れているときには、別の人格のときの記憶がないことが多く、生活面での様々な支障が出てきます。
これらの症状は、つらい体験を自分から切り離そうとするために起こる一種の防衛反応と考えられています。治療では、安心できる環境にすること、家族や周囲の人が病気について理解することがとても大切です。


解離性障害とは

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私たちの記憶や意識、知覚やアイデンティティ(自我同一性)は本来1つにまとまっています。解離とは、これらの感覚をまとめる能力が一時的に失われた状態です。たとえば、過去の記憶の一部が抜け落ちたり、知覚の一部を感じなくなったり、感情が麻痺するといったことが起こります。ただ、解離状態においては通常は体験されない知覚や行動が新たに出現することもあります。異常行動(とん走そのほか)や、新たな人格の形成(多重人格障害、シャーマニズムなど)は代表的な例です。これらの解離現象は、軽くて一時的なものであれば、健康な人に現れることもあります。

こうした症状が深刻で、日常の生活に支障をきたすような状態を解離性障害といいます。原因としては、ストレスや心的外傷が関係しているといわれます。この心的外傷には様々な種類があります。災害、事故、暴行を受けるなど一過性のものもあれば、性的虐待、長期にわたる監禁状態や戦闘体験など慢性的に何度もくりかえされるものもあります。
そのようなつらい体験によるダメージを避けるため、精神が緊急避難的に機能の一部を停止させることが解離性障害につながると考えられています。


解離性障害の症状

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解離性障害には様々な症状があります。世界保健機構の診断ガイドラインICD-10では、解離性障害のカテゴリーには次のようなものがリストアップされています。

  • 解離性健忘:ある心的ストレスをきっかけに出来事の記憶をなくすものです。多くは数日のうちに記憶がよみがえりますが、ときには長期に及ぶ場合もあります。
  • 解離性とん走:自分が誰かという感覚(アイデンティティ)が失われ、失踪して新たな生活を始めるなどの症状を示します。学校や職場において極度のストレスにさらされ、しかもそれを誰にも打ち明けることができない状態で突然始まり、それまでの自分についての記憶を失うことが多くみられます。
  • カタレプシー:体が硬く動かなくなること。
  • 解離性昏迷:体を動かしたり言葉を交わしたりできなくなること。
  • 離人症:自分が自分であるという感覚が障害され、あたかも自分を外から眺めているように感じられます。
  • 解離性てんかん:心理的な要因で、昏睡状態になる、体が思うように動かせなくなる、感覚が失われるなどの症状が現れます。

ほかにも、ヒステリー性運動失調症、ヒステリー性失声症、解離性運動障害、失立、心因性失声、心因性振戦、解離性痙攣、憤怒痙攣、解離性感覚障害、心因性難聴、神経性眼精疲労、ガンサー症候群、亜急性錯乱状態、急性精神錯乱、心因性もうろう状態、心因性錯乱、多重人格障害、反応性錯乱、非アルコール性亜急性錯乱状態なども解離性障害の一種です。

  • 多重人格障害:これらの中でも多重人格障害はDSM(アメリカ精神医学会の診断ガイドライン)では解離性同一性障害と名づけられ、きわめて特徴的な症状を示します。患者は複数の人格をもち、それらの人格が交代で現れます。人格同士はしばしば、別の人格が出現している間はその記憶がない場合が多く、生活上の支障をきたすことが多くなります。

これらの解離性の症状は、それを周囲に理解し、信じてもらうことが困難な場合も少なくありません。とくに疾病利得が絡んでいる場合には、詐病ではないかと疑われることもあります。また専門医でも、その診断が難しいケースもあります。

解離性の障害を理解するうえで重要な点は、過去にこれらが解離という言葉を用いられずに、様々な形で精神医学の関心の対象となってきたことです。文化結合症候群(特定の文化に特有の精神医学的疾患)という一連の精神障害がありますが、そこで記載されているもののほとんどすべてが解離性の障害と考えることができます。


解離性障害の治療

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治療の基本

解離性障害の治療の基本は、安心できる治療環境を整えること、家族など周囲の人の理解、主治医との信頼関係です。解離性障害の主な原因は、心的なストレスによりほかの人に自分を表現することができないことです。つまり解離されている心の部分は、安心できる関係性でしか表現できません。

解離性障害の症状の多くは、ある程度の時間を経れば自然に解消されるか、別の症状へ移行するのが一般的です。早い段階で、催眠や暗示によって、解離性の健忘や、失立、失声、麻痺等を解消することは効果が期待できないだけでなく、症状を悪化させることもあります。安全な環境や自己表現の機会を提供しながら、それらの症状の自然経過を見守るという態度も重要です。

心理教育・情報提供について

治療者が解離性障害一般について十分な知識をもち、患者や家族に積極的に情報を提供することは重要です。大半の解離性障害の患者は、まずその病態を信用してもらえない、演技と思われてしまうという問題を抱え、そのことが解離性の症状をさらに悪化させることもあります。また本人が自分に起きていることを理解していない場合も少なくありません。本人やその家族がまずこの障害を理解し、症状を受け入れることが環境調整の第一歩ともいえます。

薬物療法

解離性障害に有効な薬はないといわれています。統合失調症と混同されやすい幻覚についても、抗精神病薬もあまり有効とはいえないようです。むしろ解離性障害の症状を悪化させているような併存症に対する薬が処方されます。たとえば、うつ症状に対する抗うつ剤や、PTSDを含む神経症症状に対する精神安定薬などです。

 

 

 

 

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PTSD

PTSDとは

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PTSDとは外傷後ストレス障害(PostTraumatic Stress Disorder)の略語です。

生死にかかわるような実際の危険にあったり、死傷の現場を目撃したりするなどの体験によって強い恐怖を感じ、それが記憶に残ってこころの傷(トラウマ)となり、何度も思い出されて当時と同じような恐怖を感じ続けるという病気です。 

こうした体験の後では、誰しもが、繰り返しそのことを思い出したり、恐怖を感じたりするものですが、普通は数週間のうちに恐怖が薄れ、記憶が整理されて、その体験が過去のものとして認識されるようになります。PTSDでは、トラウマの記憶が1カ月以上にわたって想起され続け、下に述べるような症状をともなっており、また生活面でも重大な影響を引き起こしていることが特徴です。
PTSDという呼び方は、1980年の米国の精神医学会の診断基準で初めて用いられたもので、それまでの精神医学では外傷神経症、災害神経症などと呼ばれてきました。日本でこの病気が注目されるようになったのは、阪神・淡路大震災や地下鉄サリン事件がきっかけですが、実際にはこのような大規模な災害、犯罪だけではなく、交通事故、単独の犯罪被害、DV(家庭内暴力)、虐待などによっても生じています。
わが国でも近年、PTSDの診断と治療に関する知識は急速に普及してきました。厚生労働省や国立精神・神経センター精神保健研究所による研修事業を通じて、多くの医療者がPTSDやトラウマについての知識を身につけ、また多くの専門書籍でも取り上げられています。後述する持続エクスポージャー療法のような効果的な治療を実施できる治療施設の数もまだ十分とはいえませんが、精神医療全体におけるPTSDへの取り組みは着実に進歩しているといえます。 
なお、PTSDを発症した人の半数以上がうつ病、不安障害などを合併しています。また、人によってはアルコールの問題や摂食障害を合併することもあります。PTSDに注目し、治療を受けることは、こうした多くの精神疾患を治療、あるいは予防することにもつながります。


患者数

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世界保健機構(World Health Organization;WHO)による世界精神保健調査によるわが国での住民データによれば、一生のうちにPTSDになる人は、1.1〜1.6%ですが、20代から30代前半では3.0〜4.1%となっています。

ある企業の勤労者を対象とした調査では、1,000人余りの男性回答者のうち、過去にPTSDがあった人が1.3%、現在もPTSDだった人は0.2%でした。 米国でのKesslerらの調査では、人口の8%程度にPTSDが発症するとされています。同じ調査では、PTSDを生じるような危険な体験をする率は、男性で60.7%、女性で51.2%です。しかし、そうした体験をした人のうちでPTSDになるのは、男性で8.1%、女性で20.4%にすぎません。PTSDの発症率は、体験の種類によっても影響を受けます。自然災害では被災者の3%程度ですが、戦闘では半数弱、レイプでは60%程度になります。 災害の場合には、被害の軽い被災者がいることと、被害を人に言いやすく援助を受けやすいために、数字が低くなっていると思われます。これに対して戦闘やレイプは、全員がある程度以上の被害を受けていること、またレイプの場合には被害を人に言うことが難しく、必要な支援を受けにくいことが影響していると思われます。さらに、同じ被害を受けても女性のほうがPTSDを発症しやすいことが指摘されていますので、レイプの場合にはそのような事情も関与していると考えられます。 ただし、これらの数字はPTSDを発症する人の割合です。「予後」の項目でも述べますが、そのすべてが慢性化するわけではなく、少なくとも数カ月間は6〜7割の人に自然回復が期待できます。 WHOの予測では、PTSDは今後、劇的に増加することが示唆されています。交通事故、戦争による負傷、およびそのほかの暴力によって引き起こされるPTSDは、将来、全世界の障害原因の上位12位に入ると予想されています1)


原因・発症の要因

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PTSDはその定義からもわかるように、生死にかかわるような危険を体験したり目撃したりすることによって発症します。そして発症率は、恐怖をもたらすような体験の重症度に応じて増えていくことが知られています。

しかし、そのような体験をすれば全員がPTSDを発症するというわけではありません。発症に影響する要因としては、過去に精神的な病気があったこと、過去に虐待などのトラウマがあったこと(PTSDを発症していなくても)があります。同じ被害を受けても、女性のほうがPTSDを発症しやすいとされており、また特殊な遺伝的な素因があった時には、多くのトラウマ的な出来事を体験した場合に、PTSDの発症率が上昇しやすいことが最近、指摘されています。 

PTSDの症状が生じたとしても、そのほとんどは1〜2カ月のうちに自然に治っていきます。したがってPTSDを考える時には、発症だけではなく、なぜ慢性化するのかということも考えなくてはなりません。
その要因としては、性別や遺伝的なこともありますが、最も重要と思われているのは、体験をした後のサポートです。とくに被害の相談をした時に、心ない対応をされるなどの二次的トラウマがあると、PTSDの回復は妨げられます。また、被害に関して適切なサポートが用意されていても、人に言いたくないと思って引きこもってしまい、結果的に症状が長引くこともあります。
それ以外の要因としては、飲酒・喫煙の増加など生活習慣の悪化もありますが、意外に知られていないのがカフェインの作用です。カフェインは基本的には気分を爽快にしますが、不安がある時にはかえって不安を強めてしまいます。


症状

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PTSDになったからといって、いつでも不安になっているとか、暗い表情を浮かべているわけではありません。多くの人はできるだけトラウマを忘れようとし、無理をしてでも明るく振る舞おうとしています。

しかし急に涙ぐんだり、恐怖がこみ上げてきたり、あるいはぼんやりとして話が耳に入らないということがあります。落ち着きがなくなったり、些細なことで怒ってしまったりということもあります。

本人の内心では「忘れていよう」と思っていても、ふとした拍子に体験のつらい記憶が突然思い出されたり、その時の光景がありありと浮かんできたりします。また、体験を思い出させるきっかけに触れた時に急に思い出したり、不安定になったりします。これを「再体験症状」と呼びます。
周りの人から見ると、そのようなきっかけが理解できないので、不思議に思われることも少なくありません。子どもの場合には、被害の遊びを何度も繰り返したり、絵に描いたりしますが、子どもの多くはこうした遊びを通じて回復していくので、周囲の大人は落ち着いて見守ることが大切です。 また、常にトラウマの記憶が思い出されることを恐れているので、緊張が続き、取り乱したり、注意が散漫になったりしがちです。つらい記憶を忘れるために、急にぼんやりとしたり、自分の体の感覚がなくなっていったりすることもあります。周囲の人々と一見普通に話していても、目に見えない膜が一枚挟まっているようだと感じられます。 PTSDになると、自分への自信や周囲への信頼を失ってしまいます。また、将来についていろいろと思い描くことができず、自分には将来があるのだろうかとか、寿命が短くなったのではないかと感じることもあります。
被害の中には、自然災害のように周囲からの理解が得られやすいものもありますが、性被害や虐待、DVなどは、被害にあったこと自体を人に知られることが恥ずかしかったり、自分に落ち度があると思い込んだりすることが多くみられます。それだけではなく、心ない人々からからかわれたり、近親者から逆に不注意を叱られたりすることもあります。こうしたことが重なって、ますます自信をなくし、自分には何もできないとか、誰にも理解してもらえないとか、世界のどこに行ってもいつまた被害にあうかわからないといった考えになりがちです。これらを「否定的な認知」と呼ぶこともあります。


治療法

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PTSDの治療においていちばん大切なことは、心理的に保護をして、自然の回復をうながすことです。

保護というのは、安全、安心、安眠の確保です。とくに被害を受けた後の数カ月間は、かなりの自然回復が見込まれますし、またいきなり精神科を受診する人は少ないので、家族や、時には内科や外科、産婦人科の医師と相談のうえ、保護的に回復を見守ることも有効です。しかし症状が重い場合や、徐々に悪化する場合、数カ月を経ても自然に回復しない場合には、専門的な治療の対象となります。治療には、PTSDの特定の症状を軽くする為の対症療法と、PTSDという疾患そのものの治療法があります。

非薬物療法

薬と並んで、あるいはそれ以上に有効とされているのが、トラウマに焦点を当てた認知行動療法です。その中でも持続エクスポージャー療法(prolonged exposure therapy;PE)は、米国学術会議の報告書で「薬物を含めたあらゆる治療法の中で唯一、十分な効果がある」と認められました。

それ以外に、トラウマについての認知を扱う認知処理療法(cognitive processing therapy;CPT)や、眼球運動をしながらトラウマを想起させる眼球運動脱感作療法(Eye-Movement Desensitization and Reprocessing;EMDR)と呼ばれる治療もあります。
持続エクスポージャー療法は、安全な治療の中でトラウマへの記憶を思い出させ、トラウマの恐怖に慣れるとともに、思い出しても危険はないことや、言葉にすることによってトラウマを乗り越えられることを学習する治療法です。日本でも専門家による治療研究が進められており、米国とほぼ同じく、70〜80%程度の回復がみられています。治療者の訓練、指導が難しいことと、時間と労力を要するために実施できる施設が限られているという困難はありますが、少しずつ広まってきている治療法です。
この治療の副作用は、一時的にせよ、トラウマを思い出すことによって不安が強まり、症状が悪化する場合があることです。しかし、一人きりでトラウマを思い出して不安になっていた場合とは違い、治療の中で生じた不安は、それを乗り越えていくための手がかりになることが多いのです。患者さんの不安を治療の手がかりにするためには治療者の熟練が必要となりますので、講習会や、その後の指導を受けた治療者が行うべき治療法です。 一般的なカウンセリングでも治る場合があります。トラウマというデリケートな問題を扱う場合、特定の治療法よりは、治療者の能力や、相性に左右される部分が多いと思われます。したがって患者さんは、特殊な技法を求めるよりもまず、自分の話をよく聞いてくれる、信頼のできる医師やカウンセラーをみつけることが先決です。
なお、犯罪被害の場合には、警察を通じて、犯罪被害者支援センターの紹介などの心理的支援が受けられます。また犯罪被害給付金制度によって、保健医療の費用の補助を受けることもできます。


経過

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トラウマ被害を受けた人のすべてがPTSDを発症するわけでないことはすでに述べた通りで、PTSDを発症した場合でも、過半数は自然に回復します。

自回復の多くは最初の数カ月間に生じますが、英国のNational Institute of Clinical Excellenceという機関がまとめたレポートによると、数年にわたって自然回復が生じることが示されています。

薬物療法に関しては、SSRIで治療をした場合、効果は半年以上遅れてから生じることもあります。また効果がみられても、中断すると再発することがあるので、1年程度は服薬の継続がすすめられます。
持続エクスポージャー療法で治療した場合、多くは3カ月程度の治療で回復します。その後、再発する場合は少ないのですが、そのような場合には追加のセッションが必要になることもあります。


患者さんと家族や周囲の方へのアドバイス

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まず、自分の症状をよく理解することが大切です。被害にあったことだけではなく、その後の不安や気持ちの変化について、「自分はおかしくなったのではないか」と感じていることが多いのですが、それは同じ目にあった人には誰にでもみられる正常な反応です。

そうした症状が長引いている理由として、おそらく相談できる人が身近にいなかったり、気持ちを保護するような環境になかったり、相談したら逆にひどいことを言われたりしたことがあるのかもしれません。犯罪の場合であれば犯罪被害者支援センターや、ドメスティックバイオレンスであれば自治体の女性相談センターなどを活用されるか、あるいは精神保健福祉センターや保健所などで相談をするか、適切な相談先を紹介してもらうことをお勧めします。

被害にあったことについて、自分を責めている人が多くみられます。そのような気持ちのために引きこもったり、自分の健康を取り戻そうという気持ちが起きなくなったりしている場合があります。時には自分以外の誰かがもっと被害を受けていて、それを助けられなかった自分を責めていたり、自分の判断ミスを気にしたりしている場合もあります。
しかし、そうした状況に巻き込まれてしまったのは、本当にあなたのせいでしょうか。多少の過失があったとしても、それを意図して行ったのでしょうか。
そのように自分を責めることは、被害の後で生じた症状のひとつです。PTSDがよくなると、そうした気持ちもどこかに行ってしまいます。どうか勇気を出して、ケアや治療を受けられることをお勧めします。
生活習慣が乱れる人もいます。起床後の適度な運動、散歩などは、睡眠リズムを整えることに役立ちます。
眠るためにお酒を飲むことは逆効果です。次第に眠れなくなり、お酒も増えてしまいます。また、カフェインは不安を強めます。健康飲料などに入っていることもありますので、もし自分に合わないと感じた時には注意してください。食生活も乱れることがありますので、規則正しい食事を心がけてください。
なお、PTSDだと思って精神科を受診してみたら、PTSDではないと診断されることもあります。しかし問題は診断の名前ではなく、あなたの苦しみがやわらげられることですから、まずは主治医の説明をよく聞いてみてください。


研究の状況

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PTSDを生じるような出来事、すなわち交通事故、犯罪被害、自然災害についての実態調査が進行し、一部は終了しました。こうした事故や被害、被災があった時の初期対応についての研究が進められています。

治療に関しては、SSRIの治療効果研究(オープン試験)が終了しています。また、認知行動療法のうちで最も有効とされる持続エクスポージャー療法については現在、薬物の効果研究と同じ厳密な方法による治療研究が進行しています。

持続エクスポージャー療法の治療効果を高めるための、薬物の併用についての研究も進められています。さらに、持続エクスポージャー療法の治療効果を客観的に評価するための、fMRI(functional magnetic resonance imaging;機能的核磁気共鳴画像法)などを使った脳の研究も進行中です。持続エクスポージャー療法の有効な訓練、教育システムについての研究も始まりつつあります。 
PTSDだけではなく、うつ病や不安障害なども含めた疾患への認知行動療法をどのように効果的に提供し、広めたらよいのかという医療のあり方についても検討が進められています。

【参考文献】

  1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349(9064):1498-504.
  2. 川上憲人他. 地域住民における心の健康問題と対策基盤の実態に関する研究. 平成14 年度厚生労働科学研究費補助金

 

 

 

 

 

 

続きを読む≫ 2016/04/14 13:43:14

薬物依存症

薬物依存症とは

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薬物依存症とは、薬物の効果が切れてくると、薬物が欲しいという強い欲求(渇望)がわいてきて、その渇望をコントロールできずに薬物を使ってしまう状態をいいます。薬物依存ともいいます。

古くは薬物中毒と呼ばれてきましたが、それは薬物依存という概念が確立されていなかった時代のことで、現在は薬物乱用、薬物依存、薬物中毒という3つの概念を分けて考えることが大切です。


患者数

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薬物依存症は症状として、薬物乱用というルール違反の行為をともなっています。

法で自己使用が禁じられている薬物の場合には、乱用は違法行為を意味します。

そのため、薬物依存症におちいった人が何人いるのかは謎としかいえません。捕まった人は「氷山の一角」だと考えられています。

ただし、国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所薬物依存研究部では、全国の15歳以上64歳以下の国民5,000人を対象に、「これまでに1回でも使ったことがある人の割合(生涯経験者率)」「この1年間に1回でも使ったことのある人の割合(1年経験者率)」を調べてきました。

その結果、「1年経験者率」はあまりにも低すぎて、統計誤差の範囲内になってしまいます。
算出できるのは「生涯経験者率」だけです。
2009年調査による結果は、有機溶剤で1.9%、大麻で1.4%、覚せい剤で0.3%、MDMAで0.2%であり、コカインとヘロインは統計誤差内でした。

これら6種類のうち、いずれかの薬物の生涯経験率は2.9%でした。ただし、これらの数字は薬物乱用者に関するものであり、そのうちの何%が薬物依存におちいっているかは不明です。


原因・発症の要因

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今日、この薬物依存の原因として、脳内の神経系の異常が明らかになっています。

脳のどの部分に作用するかは、薬物によって異なります。しかし、どの薬物であっても、依存性のある薬物というからには、中脳の腹側被蓋野から側坐核に至る脳内報酬系と呼ばれるA10神経系に共通して異常が起きていることが明らかになっています。

このA10神経系で最も主要な役割を果たす神経伝達物質がドパミンです。


症状・経過

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薬物依存症の概念を理解するためには、薬物乱用、薬物依存、薬物中毒という3つの鍵概念とその関係を理解することが大切です(図1、図2)。

薬物乱用・薬物依存・薬物中毒の関係

薬物乱用・薬物依存・薬物中毒の関係と3種類の乱用者

薬物乱用

薬物乱用とは、ルールに反した「行い」に対する言葉で、社会規範から逸脱した目的や方法で、薬物を自ら使用することをいいます。

覚せい剤、麻薬(コカイン、あへん・ヘロイン、LSD、MDMAなど)は、製造、所持、売買のみならず、自己使用そのものが法律によって禁止されています。
したがって、それらを1回使っただけでも乱用です。
未成年者の飲酒・喫煙も法により禁じられているため、1回の飲酒・喫煙でも乱用です。

有機溶剤(シンナー、接着剤など)は、それぞれの用途のために販売されているのであり、吸引は目的の逸脱で、1回の吸引でも乱用です。

また、1回に1錠飲むように指示された睡眠薬、鎮痛薬などの医薬品を、「早く治りたい」と考え、一度に複数錠飲む行為は、治療の為という目的は妥当ですが、方法的には指示に対する違反であり、乱用です。
もちろん、医薬品を「遊び」目的で使うことは、目的の逸脱であり、乱用です。

ところで、わが国には成人の飲酒に対する規制はありません。しかし、朝から飲酒して社会生活に影響するようでは妥当な飲み方とはいえず、やはり乱用です。

飲酒については、イスラム文化圏では、成人といえどもそれ自体を禁じている国が少なくありません。
この事実は、薬物乱用という概念が、社会規範からの逸脱という尺度で評価した用語であり、逆に医学用語としての使用には難があることを意味しています。 
そのため世界保健機関(World Health Organization:WHO)の国際疾病分類第10版(ICD-10)では、文化的・社会的価値基準を含んだ薬物乱用という用語を廃止し、精神的・身体的意味での有害な使用パターンに対しては「有害な使用」という用語を使うことにしました。

つまり、乱用という概念は、社会生活上のルール違反という尺度で評価した用語であり、あくまでも「行い」に対する用語であると考えるべきでしょう。

薬物依存

薬物の乱用をくりかえすと、薬物依存という「状態」におちいります。

薬物依存という状態は、WHOにより世界共通概念として定義づけられています。簡単にいえば、薬物の乱用の繰り返しの結果として生じた脳の慢性的な異常状態であり、その薬物の使用をやめようと思っても、渇望を自己コントロールできずに薬物を乱用してしまう状態のことです。
この薬物依存は、便宜上、身体依存と精神依存の二つに分けて考えると理解しやすくなります。

身体依存

身体依存は、アルコールを例にとると理解しやすいでしょう。長年大量のアルコールを飲み続けた人は、いつの間にか、体の中にはアルコールがいつもあるものだという体に変化します。そのような人が飲酒のできない状況下に置かれた場合、体は異変を起こします。手の震えや幻覚・意識障害などの「振戦せん妄」と呼ばれる離脱症状(従来は禁断症状といいました)を呈することがあります。このような状態になる場合、その人は身体依存になっているのです。

身体依存になってしまうと、離脱症状の苦痛を避けるために、何としてでもアルコールを入手しようとして、家族の目を盗んで自動販売機に向かったりといった、アルコールを手に入れるための行動を起こします。このような行動を薬物探索行動といいます。そしてアルコールを入手し、飲酒が繰り返されることになります。

精神依存

精神依存とは、渇望に抗しきれず、自制が働かなくなった脳の障害(状態)です。精神依存だけでは、その薬物が切れても、身体的な不調は原則的には出ません。

ニコチンには精神依存を引き起こす強い作用がありますが、身体依存を引き起こす作用は実際上はないと考えられています。喫煙者はタバコが切れると、時刻、天候にかかわらず、労をいとわず買いに行きます(薬物探索行動)。職場では、喫煙者同士で「1本もらえる?」と供給し合います。この「1本もらえる?」という言葉は、紛れもない薬物探索行動です。 薬物探索行動は、ニコチンの場合には「1本もらえる?」で済みますが、覚せい剤の場合には、入手するためには「まずはお金だ!」ということになります。結局、あり金を使い果たし、その後は家族、友人に無心し、時にはお金欲しさの犯罪にまで及ぶことまであるわけです。

薬物には、精神依存だけを引き起こす薬物と、精神依存と身体依存の両方を引き起こす薬物の2種類があります。アルコール、モルヒネ、ヘロインは、精神依存のみならず身体依存も引き起こします。ところが、ニコチン、覚せい剤、コカインは強い精神依存を引き起こしますが、身体依存は引き起こしません。したがって、薬物依存の中心は精神依存であるということになります。

薬物中毒

薬物中毒は、急性中毒と慢性中毒の2種類に分けられます(図1)。

急性中毒

アルコールの「一気飲み」は薬物乱用です。そのような飲み方は、酔いを一気に通り越して意識不明の状態を生み出しやすく、生命的な危機を招きます。このような状態が急性中毒で、乱用による薬物の直接的薬理作用の結果です。

依存状態の有無にかかわらず、薬物を乱用すれば、誰でもいつでも急性中毒におちいる危険性があります。急性中毒は迅速かつ適切な処置により回復することが多いわけですが、時には亡くなってしまうこともあります。

慢性中毒

慢性中毒とは、薬物依存におちいっている人がさらに乱用を繰り返した結果として発生する慢性的状態です。こうなると、原因薬物の使用を中止しても、出現していた症状は自然には消えず、時には進行性に悪化していきます。幻覚や妄想を主症状とする覚せい剤精神病、「無動機症候群」を特徴とする有機溶剤精神病などがその代表です。 幸い、覚せい剤精神病の幻覚や妄想は3カ月以内の治療で約80%は消し去ることができます。しかし、幻覚や妄想が治ったからといって、薬物依存までもが「治った」わけではないのです(図2)。苦労して何とか本人を入院させたにもかかわらず、幻覚・妄想の消えた本人に懇願されて退院させたところ、ほどなく覚せい剤を再乱用され、再び本人を病院に連れて行かざるを得なくなったという体験をもつ家族は少なくありません。 薬物依存と薬物(慢性)中毒の違いを理解することがきわめて重要です。重要なのは、薬物乱用、薬物依存、薬物中毒の関係が、同一平面上の概念ではないということです。薬物依存と薬物乱用との関係はモグラ叩きの機械とモグラの関係に例えられます。薬物依存が存在する限り、いつでも薬物乱用が起きうる(あるいは頻発する)のです。 各薬物の特徴を表1に示します。


治療法

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薬物依存を「治す」特効薬は、残念ながらいまだにありません。いったん異常となったA10神経系は、半永久的に元には戻らない可能性があるとされています。これは、慢性疾患としての糖尿病や高血圧症に近い状態だと考えられます。

糖尿病では、食事療法、薬物療法によって血糖のコントロールを維持することが治療です。薬物依存症の場合には、まず薬物の使用を断ち、その後は渇望に打ち勝ちながら、再使用しないように自己コントロールし続けることが治療となります。そのために実行すべきことは、それまでの薬物使用に関係していた状況(人間関係、場所、お金、感情、ストレスなど)を整理・清算し、薬物を使わない生活を持続させることです。

ただし、これらのことを一人で実行し続けることは、ほとんど不可能に近いとされています。持続させるためには、これらの整理・清算を、認知行動療法を取り入れた治療プログラムで体系的に習得させてくれる医療施設・相談所に通い続けるか、ダルク(Drug Addiction Rehabilitation Center)やNA(Narcotic Anonymous)などの自助活動に参加し続け、同時に、薬物を使わない新しい仲間をつくることが大切です。 「認知行動療法をひと通り受けたから、もう大丈夫」「何回通ったから、もういい」ということではありません。参加し続けることが、糖尿病治療のためのインスリン治療を続けることと同じなのだと考える必要があります。
A10神経系を「治す」ことは不可能かもしれません。しかし、社会生活上まったく問題のない「回復者」になることはできます。禁煙者がそうです。「回復」のためには、「回復者」を知ることが力になります。

 

 

 

 

 

 

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